脑血管造影

一种称为脑血管造影的造影术可以提供大脑及其周围血管的图像，从而能够发现动脉瘤和动静脉畸形等异常。葡萄牙神经学家 Egas Moniz 于 1927 年发明了该技术，他也是托洛特拉司（一种造影剂）的开发者。

通常通过将导管插入主要动脉（例如股动脉）来到达颈动脉，然后将其穿过循环系统以提供造影剂。在造影剂流经脑动脉时，会获得第一组 X 光片，在造影剂进入静脉时，会获得第二组 X 光片。

与计算机断层扫描血管造影和磁共振血管造影等侵入性较低的技术相比，脑血管造影在某些目的下可以产生更好的图像。此外，根据其结果，脑血管造影可以立即开始某些治疗。由于介入治疗方法的进步，脑血管造影最近已变得具有治疗意义。栓塞是一种侵入性较小的手术方法，其在脑动静脉畸形的综合治疗中日益重要，因为它有利于后续的显微外科或放射外科治疗。血管造影提供的另一种治疗方法（如果图像显示动脉瘤）是通过已经就位的导管插入金属线圈，并将其操作到动脉瘤部位。随着时间的推移，这些线圈会促进结缔组织的生长，从而加固血管壁。在某些法律体系中，需要进行脑血管造影来证明脑死亡。

在 20 世纪 70 年代中期 MRI 和 CT 等现代神经影像技术出现之前，脑血管造影经常被用作一种工具，通过寻找与这些疾病相关的占位效应引起的继发性血管移位，来推断特定类型病变和血肿的存在和位置。现在，可以通过复杂的非侵入性诊断技术直接观察各种主要的脑部疾病，从而使血管造影作为间接评估工具的作用过时。然而，它仍然经常用于评估颅内的各种血管疾病。

用途

脑血管造影的诊断可能会在同一地点进行治疗。脑血管造影用于对各种颅内（颅内）或颅外（颅外）疾病进行成像。颅内疾病的例子包括非外伤性蛛网膜下腔出血、非外伤性脑内出血、颅内动脉瘤、中风、脑血管痉挛、脑动静脉畸形（用于 Seltzer-Martin 分级和干预计划）、硬脑膜动静脉瘘、脑肿瘤（如脑膜瘤）的栓塞以及海绵窦出血。

颈动脉破裂、颈动脉狭窄、颈椎创伤、鼻出血、锁骨下动脉盗血综合征以及在手术前对青少年鼻咽纤维血管瘤进行栓塞的意图，都是颅外疾病的例子。尽管脑血管造影已被广泛用于评估颅内疾病，但其对血管管腔和血管系统的分辨率高于计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）。对于发现颅内动脉瘤和确定是否可行介入弹簧圈栓塞，脑血管造影是金标准。可以通过桡动脉或股动脉进行脑血管造影，以各种器械治疗脑动脉瘤。

该技术不推荐用于患有某些健康问题的人，包括对比剂过敏、肾功能不全和凝血异常。

技术。在手术前，会进行全面的神经学和病史评估，并回顾血液参数和任何可用的影像学检查。在分析影像学检查时，会考虑弓部解剖结构和变异，以选择最佳的导管来检查血管。为了确认受试者有足够的血红蛋白水平并排除败血症，会检查全血细胞计数。在评估血清肌酐时，排除肾脏损害。

与此同时，测量凝血酶原时间以排除凝血病。在告知手术风险后，会签署知情同意书。应尽可能避免抗凝剂。对于禁食的糖尿病患者，手术前六小时所需胰岛素剂量减半。左臂/前臂和双侧腹股沟分别进行准备，以进行股动脉入路和肱动脉/桡动脉入路。在镇静或麻醉前，记录患者的神经状态。

如果患者烦躁不安或疼痛，可给予静脉咪达唑仑等镇静剂和芬太尼等止痛药。然后，患者取仰卧位，手臂放在身体两侧。对于不合作的受试者，可以通过触摸其前额来防止其移动。建议受试者保持完全静止，尤其是在进行透视成像时。此外，受试者在颈部拍摄 X 光片时不得吞咽。为了减少图像中的运动伪影，会采取几项措施。

推荐的入路点是右股动脉（RFA）。如果 RFA 入路不理想，则选择肱动脉入路。可以使用 18G 穿刺针或带或不带超声引导的微穿刺系统。可以使用四种不同类型的导管：常规情况下的角度椎动脉导管、用于有扭曲血管的 Judkins 右冠状动脉导管（Terumo）、用于严重扭曲血管的 Simmons 导管和 Mani 的头猎导管（Terumo）。为了防止 5Fr 鞘周围的血栓形成，该区域还用肝素盐水冲洗并冲洗。可以使用 Terumo 亲水性 Glidewire 0.035 英寸作为导丝。“双重冲洗”和“湿连接”技术用于防止栓塞（由血栓或空气栓塞引起）。“双重冲洗”过程包括使用生理盐水注射器从导管中吸出血液。然后用第二个肝素盐水注射器冲洗导管。称为“湿连接”的过程是将注射器连接到护套上，且无气泡。

脑血管成像的主要方法是数字减影血管造影。将导管在导丝上前进。在前进导管的同时旋转导管也很有用。在任何血管分叉之前，使用“路线图”引导导管或导丝前进，可以通过将先前图像叠加在实时透视图像上来防止血管夹层。尽管脑血管造影提供了更高的分辨率。一旦导管就位，将逐渐移除导丝，同时将肝素盐水滴入导管以防止空气栓塞。为防止卡住、夹层或导管内血栓形成，在注射造影剂之前应建立导管的回流。在进行椎动脉导管插入术时应格外小心，以避免血管夹层或血管痉挛。延迟或部分造影剂冲洗可能表明存在血管痉挛或夹层。

透视放射学视图

如果出现任何主动脉弓狭窄或结构改变（例如牛主动脉弓，即头臂干与左总颈动脉来自同一位置），则进行颈动脉弓造影。如果存在这种异常，主动脉弓的主要分支就难以插管。带有多个侧孔的猪尾导管是插管此位置的最佳选择。以 20 至 25 毫升/秒的速度注入总量为 40 至 50 毫升的造影剂。透视帧率为每秒 4 至 6 帧。当获得图像时， X 射线管处于左前斜位。颈部血管（包括总颈动脉、内颈动脉和外颈动脉）成像使用三个位置：前位、侧位和 45 度双侧斜位。造影剂注射量为 7 至 9 毫升，速度为 3 至 4 毫升/秒。透视帧率为每秒 3 至 4 帧。使用 AP、Towne's 和侧位视图对前脑循环（包括颈内动脉和颈外动脉及其分支）进行成像。当使用 AP/Towne's 视图时，颞骨的岩部应置于眼眶中部或下部。造影剂总量为 10 毫升，造影剂注射速度为 6 至 7 毫升/秒。透视帧率为每秒 2 至 4 帧。可以使用颈部伸展来接触颈内动脉的弯曲颈部区域。在颈动脉分叉水平采集 AP 和斜位图像。在颈内动脉的海绵窦（C4）和眼动脉（C6）段，拍摄 Caldwell 和侧位视图。使用斜位视图（25 至 35 度）进入前脑动脉（ACA）和中脑动脉（MCA）在海绵体上段（C5-临床，C6-眼动脉，C7-分叉至后交通动脉（PCOM）段）的分叉，而使用 AP 视图进入前交通动脉（ACOM）和 MCA 分叉。当正颅底视图有助于将 ACOM 投射在鼻腔上，从而更容易接触 ACOM 的解剖结构时，侧位视图对于观察 PCOM 很重要。为了观察 MCA 的解剖结构，经眼眶斜位视图很有帮助。

使用 AP 和侧位视图来接触外颈动脉的解剖结构。后循环（包括椎动脉和基底动脉）可以通过靠近头部后部和颈部上部的 Towne's 视图、AP 和侧位投影来可视化。在 AP/Towne's 视图中，岩骨应投射在眼眶处或眼眶以下，以便看到基底动脉及其分支。总共注射 8 毫升，速度为 3 至 5 毫升/秒。图像将由荧光镜以每秒 2 至 4 帧的速度捕获。在 AP 视图中，可以看到后脑动脉（PCA）。

如果内颈动脉阻塞，还应注意主要侧支循环（ACOM 和 PCOM 动脉）或次要侧支循环（软脑膜-软脑膜和软脑膜-硬脑膜）的任何激活。软脑膜侧支或软脑膜侧支是连接 ACA、MCA 和 PCA 终端分支在大脑表面的微小动脉连接。

术后护理

为了止住股总动脉的出血，可以使用手动压迫或经皮闭合器。应在重症监护室（ICU）监测腹股沟出血。穿刺部位应在穿刺后固定（限制活动）24 小时。进行神经学检查并记录任何新的神经功能缺损非常重要。为排除急性中风或血管夹层，应通过 MRI 扫描或第二次脑血管造影评估严重的神经学异常。如果穿刺部位有任何疼痛，应给予止痛药。

并发症

腹股沟出血是最常见的并发症，影响 4% 的患者。在 2.5% 的患者中，发生了神经系统问题，如短暂性脑缺血发作。此外，有 0.1% 的病例可能发生伴有持久性神经功能缺损的中风，在 0.06% 的病例中可能致命。皮质盲可在 0.3% 至 1% 的病例中发生，持续 3 至 12 小时。患有该综合征的患者在瞳孔光反射和眼外肌活动正常的情况下报告了视力丧失。该疾病有时伴有头痛、精神状态改变和记忆力减退。

蛛网膜下腔出血、动脉粥样硬化性脑血管病、频繁短暂性脑缺血发作、年龄大于 55 岁以及糖尿病控制不佳是后遗症的一些危险因素。手术时间更长、导管更换次数更多以及使用更大的导管会进一步增加发生并发症的风险。

历史

E. Haschek 和 O.T. Lindenthal 在奥地利维也纳进行了演示，他们通过向尸体的手部注入石油、生石灰和硫化汞的混合物，然后进行一系列 X 射线检查，完成了血管造影。葡萄牙医生兼政治家 Egas Moniz 于 1927 年首次描述了脑血管造影。他对六名患者进行了手术。一名患者出现暂时性失语，两名患者因造影剂溅到颈动脉周围而出现霍纳氏综合征，一名患者死于脑前循环血栓形成。1973 年的恐怖电影《驱魔人》显示，20 世纪 70 年代之前的常规做法是将针头直接插入颈动脉。然而，由于颈部穿刺部位动脉损伤（特别是颈部血肿可能导致气道受压）引起的并发症频繁，这种方法最终被目前从另一条动脉穿过导管的方法所取代。