脑结核（结核性脑膜炎）

结核病（TB）是一种危险的空气传播疾病，主要影响肺部。引起 TB 的细菌是结核分枝杆菌。如果感染不及时治疗，细菌可能会通过血液传播到其他器官和组织。

覆盖大脑和脊髓的膜，称为脑膜，有时会被细菌感染。感染的脑膜可能引起结核性脑膜炎，这是一种可能致命的疾病。结核性脑膜炎的其他名称包括结核性脑膜炎和 TB 脑膜炎。

结核分枝杆菌感染中枢神经系统（CNS）可能导致脑膜炎、结核瘤和脊髓蛛网膜炎。结核性脑膜炎（TBM）的特征是围绕大脑或脊髓的膜（脑膜）发炎，这是由结核分枝杆菌（MTB）细菌播散到脑膜引起的。据估计，全球约有三分之一的人感染 MTB。尽管护理得到了改善，全球也采取了措施来推广药物和普遍接受的、有规程的治疗方案，但 TB 患者的数量仍在继续增加。

很难预测哪些 TB 患者会发展成结核性脑膜炎。TBM 在患有 MTB 的儿童中更常见，特别是 0 至 4 岁的儿童。在结核病更常见的贫困国家，儿童 MTB 的患病率更高。相反，在工业化国家，TBM 在 TB 重新激活的成人中更常见。在其他免疫功能低下状况下，如长期使用类固醇、糖尿病和慢性酒精中毒，发展 TBM 的风险相同。据统计，HIV 合并感染者患 CNS 疾病的风险要高 5 到 10 倍。

尽管 TB 是一种可预防和可治疗的疾病，但它仍然是全球传染病死亡的主要原因。据估计，全球约有三分之一的人感染 MTB。在抗结核药物发现之前，结核性脑膜炎的预后很差，并且仍然是 MTB 感染儿童死亡和残疾的主要原因。当存在未被发现的 MTB 感染时，TBM 也可能在免疫重建综合征期间发生，这可能发生在开始 HIV 抗逆转录病毒治疗后不久。

体征和症状

主要症状是发烧和头痛；晚期症状包括意识模糊和昏迷，预后不佳。在患有 TB 脑膜炎的患者中，有 5% 的人没有脑膜刺激征。此外，患者可能出现局灶性神经功能缺损。

区分 TB 的典型症状和 TBM 特有的症状至关重要。

在一项 2022 年的研究中，列出了以下一般 TB 症状：

• 持续咳嗽
• 痰中带血
• 体重减轻
• 发烧
• 夜间盗汗

如果 TB 发展为 TBM，个体将经历更多的肺外症状。这些症状可能在几天或几周内逐渐出现，可能包括：

• 头痛
• 头晕
• 呕吐
• 全身不适
• 性格改变

如果 TBM 加重，可能会出现更严重的症状。例如包括：

• 剧烈头痛
• 颈部僵硬
• 混淆
• 精神状态改变，有时导致严重的性格改变
• 颅神经损伤
• 难以控制身体
• 昏迷
• 癫痫发作
• 虚弱，例如四肢力量下降
• 感觉丧失

TBM 如果不治疗，是致命的。

风险因素

只有少数感染 TB 的人会同时患上 TBM。如果发生 TBM，每个人都会有不同的经历。科学家们已经确定了一些影响 TBM 发生几率和严重程度的风险因素。根据 2019 年的一项可信来源审查，这些因素包括：

• 年龄： 2-4 岁的儿童更容易感染结核病以及由此引起的 TBM。
• HIV： HIV 感染的成人患 TBM 的几率比 HIV 阴性者高。
• 营养不良： 一些证据支持饥饿会增加患结核病的几率。维生素 D 缺乏者可能面临更高的风险。
• 细菌株： 某些结核分枝杆菌株更容易导致肺外结核病。
• 免疫缺陷： 免疫抑制药物以及先天性或获得性免疫缺陷可能会进一步增加风险。

脑结核的原因

结核性脑膜炎的临床表现与其他慢性脑膜炎相似，使得鉴别诊断复杂化。临床表现包括发烧、头痛、意识改变和局灶性神经功能缺损。面神经麻痹是一种常见的神经功能缺损。症状可能在几天到六个月之间出现，这增加了诊断的难度。无论 HIV 状况如何，TBM 的临床表现相似。

脑膜结核分枝杆菌的主要体征是大脑底部附近的炎症病灶。如果脑干蛛网膜下腔发炎，可能会影响颅神经根。这些体征将类似于占位性病变的体征。

一部分患者可能因脑皮质病灶破裂而患上 TB 脑膜炎，而极少数患者因脊柱骨骼病灶破裂而患上 TB 脑膜炎。血行播散无疑会发生，最可能是通过穿越血脑屏障。

结核性脑膜炎中，细菌侵入脑实质、脑膜或皮层导致小的软脑膜病灶。富集病灶被描述为坏死和随着菌落在其内部生长而扩大的病灶。由软脑膜空间中的结核瘤（局灶性）破裂引起的脑膜炎。

如果 TBM 未经治疗，它是致命的。即使经过治疗，TBM 的死亡率也从 20% 到 67% 不等。某些人群的死亡风险更高：

• 年幼儿童
• 老年人
• HIV 阳性者
• 对一线抗结核药物耐药的个体
• 因各种原因免疫系统虚弱的人

通过及时诊断和治疗，可以预防 TB 发展为 TBM。通过及早治疗和诊断 TBM，可以降低并发症和死亡的风险。

流行病学

尽管 TB 是一种可预防和可治疗的疾病，但它仍然是全球传染病死亡的主要原因。据估计，全球约有三分之一的人感染 MTB。在抗结核药物发现之前，结核性脑膜炎的预后很差，并且仍然是 MTB 感染儿童死亡和残疾的主要原因。当存在未被发现的 MTB 感染时，TBM 也可能在免疫重建综合征期间发生，这可能发生在开始 HIV 抗逆转录病毒治疗后不久。

在肺外 TB 的病例中，1% 会出现结核性脑膜炎。据估计，在 TB 在人群中发病率较低的工业化国家，TBM 占所有脑膜炎病例的 6%。在 MTB 在人群中更常见的地区，TBM 据估计占所有细菌性脑膜炎病例的三分之一到二分之一。伴有 HIV 感染的患者发生播散性 TB 和 CNS 受累的可能性是其他人的五倍，而在 CD4 计数低于 100 个细胞/微升的个体中，风险更高。

脑结核的诊断

通过腰椎穿刺采集脑脊液，然后进行分析以诊断 TB 脑膜炎。对于疑似 TB 脑膜炎的患者，在采集脑脊液时，应至少采集 1 毫升，最好是 5 至 10 毫升。脑脊液通常含有更高的蛋白质水平，更低的葡萄糖水平，以及更多的淋巴细胞。在脑脊液涂片上，有时可以看到抗酸性细菌。然而，结核分枝杆菌通常在培养中生长。虽然罕见，但采集到的脑脊液中出现蜘蛛网状凝块是 TB 脑膜炎的迹象。尽管 ELISPOT 检测通常呈假阴性且对诊断急性 TB 脑膜炎无效，但它却可能在治疗开始后呈阳性，从而支持诊断。

核酸扩增试验 (NAATs)

这套检测通过聚合酶链式反应（PCR）寻找分枝杆菌的核酸。这些检测的准确性和可识别的核酸序列各不相同。Amplicor 和扩增结核分枝杆菌直接检测（MTD，Gen-Probe）是最常见的市售检测。2007 年的一项研究表明，结核性脑膜炎的总发生率为 29%，并且“单独来看，AMTD 检测的表现最好（敏感性 74%，特异性 98%）”。

脑结核的评估

结核性脑膜炎的评估包括采集脑脊液（CSF）进行检测。脑脊液通常显示低葡萄糖、高蛋白，以及轻度升高的白细胞计数，并以淋巴细胞为主。脑脊液分析最类似于病毒性脑膜炎的脑脊液分析。

TB 的诊断提出了一个具有挑战性的诊断问题，尤其是在资源有限的地区。当在脑脊液中检测到 MTB 时，就可确诊。用于检测脑脊液中标准 Ziehl-Neelsen 抗酸性细菌（AFB）的涂片可能更可靠。AFB 涂片的阳性结果范围很广，从 0% 到 87%。脑脊液分枝杆菌培养可能需要 6 至 8 周才能生长，其产率各不相同。仅有 40% 至 83% 的阳性率。每天提交大量 spinal taps 进行微生物学检查几天可能会将培养的敏感性提高 85% 以上。

存在几种新颖、非常复杂的基于 PCR 的方法来检测 TB 特异性抗原和抗体。然而，由于这些检测的可用性有限且特异性变化很大，它们尚未获得广泛的接受或使用。在大多数情况下，诊断将取决于可用的资源。尽管在开发更好、更可靠的诊断方法方面取得了进展，但脑脊液中 MTB 的培养确认仍被国际上视为金标准。培养可以评估药物敏感性结果。耐药 MTB 的死亡率可能高达两倍。

腺苷脱氨酶和尿抗原检测是其他可用的检测方法。

由于这些诊断方面的挑战，结核性脑膜炎的诊断率较低。它们影响了诊断算法的创建，这些算法可能有助于区分 TBM 与其他类型的脑膜炎并 aid in its diagnosis。诊断方法的结果基于患者的临床表现和脑脊液水平。这些标准包括神经功能缺损、脑脊液与血清血糖比值小于 0.5、脑脊液蛋白质水平大于 100 mg/dl，以及症状持续时间大于或等于 5 天。尽管进行了许多研究来评估这些算法，但这些试验是回顾性的，并未进行前瞻性试验进行验证。因此，为了诊断 TBM，基于患者风险因素的强烈临床怀疑仍然是必要的。

神经影像学可以进一步帮助诊断 TBM。在评估脑干和脊柱以发现 TBM 时，磁共振成像（MRI）优于计算机断层扫描（CT）。影像学可以评估脑膜增强、脑水肿和脑梗死。CT 成像是排除需要紧急神经外科干预的急性脑积水相关 TBM 问题的最佳方法。CT 成像也可能显示脑底部渗出物。

脑结核的治疗

TB 脑膜炎的治疗包括两个月伊曲康唑、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，随后单独使用伊曲康唑和利福平十个月。对于没有 HIV 的患者，类固醇可以降低死亡的风险。在治疗的前六周内可以使用类固醇。少数患者可能还需要免疫调节药物，如沙利度胺。约有三分之一的 TB 脑膜炎患者会发生脑积水。阿司匹林补充剂可以通过减少梗死等并发症来降低或延缓死亡。

必须立即开始抗结核治疗，以降低结核性脑膜炎的发病率和死亡率。一线 TB 治疗在脑脊液中的渗透性良好。TBM 需要为期两个月、每天一次的伊曲康唑（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZD）和链霉素（SM）或乙胺丁醇（EMB）的强化治疗。在此方案之后，INH 和 RIF 的持续治疗期为七到十个月。这种治疗策略的前提是 MTB 不是耐药菌株。然而，获得药物敏感性数据可能需要数月时间，治疗可以根据药物敏感性进行调整。由于难以检测乙胺丁醇引起的视神经炎，儿童中的乙胺丁醇通常被氨基糖苷类药物或异烟肼替代。

对于耐异烟肼的中枢神经系统 TB，建议每日使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和氟喹诺酮类药物治疗。此外，应根据治疗的临床反应、疾病的严重程度和患者的免疫状态，将治疗疗程延长至 18 至 24 个月。

总结

TBM 是肺外 TB 的一个重要症状。当结核分枝杆菌进入大脑和脊柱时，TBM 会引起脑膜炎症。TBM 如果不治疗，是致命的。及早并经常使用抗生素可以降低并发症的风险。减少 TBM 风险的最佳策略是治疗。

尽快治疗 TB，在细菌进入血液并穿过血脑屏障之前。特别是，如果他们属于高危人群，任何出现 TB 或 TBM 症状的人都应立即联系医生。年幼儿童、老年人和 HIV 阳性者是一些例子。