坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎 (NF) 是一种细菌性疾病，有时也被称为“食肉菌”疾病，它会导致身体软组织的部分坏死。这是一种起病急、扩散快的严重疾病。通常，受影响的区域可能出现皮肤发红或发紫、剧烈疼痛、发烧和呕吐等症状。会阴和四肢最常受影响。

通常，感染通过割伤、烧伤或其他皮肤破损进入体内。癌症或糖尿病导致的免疫功能低下、肥胖、酗酒、静脉吸毒和外周血管疾病是危险因素。它通常不会人传人。根据引起疾病的生物体，可将其分为四种不同类别。大约 55-80% 的病例涉及多种类型的细菌。多达三分之一的病例含有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)。影像学检查通常有助于确诊。

洗手和伤口护理措施可能有助于预防坏死性筋膜炎。静脉注射抗生素和手术切除病变组织是常见的治疗方法。青霉素 G、克林霉素、静脉注射万古霉素和庆大霉素等抗生素组合常被使用。手术延迟会显著增加死亡风险。即使得到良好的护理，死亡率也有 25-35%。

在美国，每年每 10 万人中约有 0.4 人患坏死性筋膜炎，在西欧，每年每 10 万人中约有 1 人患坏死性筋膜炎。男女患病率相同。儿童中罕见，老年人中更常见。至少自希波克拉底时代以来，就有记载。1952 年，“坏死性筋膜炎”一词首次被使用。

历史

公元前五世纪，希波克拉底将坏死性软组织感染定义为一种以“全身丹毒，而病因仅为轻微事故”为特征的疾病。骨骼、肉和肌腱（索、腱或神经）会从身体上脱落，导致无数死亡。在 18 世纪，英国外科医生伦纳德·吉莱斯皮和医生吉尔伯特·布莱恩和托马斯·特罗特发表了第一份关于坏死性软组织感染的英文报告。坏死性软组织感染当时被称为多种名称，包括“蚀性溃疡”（扩散并破坏周围组织的溃疡）、“坏疽性蚀性”、“坏疽性溃疡”、“恶性溃疡”、“腐烂性溃疡”、“暴发性坏疽”、“坏死性丹毒”、“坏疽性丹毒”、“捻发性蜂窝织炎”、“坏疽性蜂窝织炎”、“梅勒尼蜂窝织炎”、“坏死性协同蜂窝织炎”、“溶血性链球菌坏疽”或“坏死性脓肿”。后来，“医院坏疽”一词流行起来。1871 年，美国内战邦联军医生约瑟夫·琼斯在 2,642 例医院坏疽病例中观察到 46% 的死亡率。由让-阿尔弗雷德·福尼耶博士于 1883 年首次报道的阴囊和会阴坏死性感染，被称为福尼耶坏疽。威尔逊于 1952 年首次使用“坏死性筋膜炎”一词。其范围已扩大到包括筋膜感染之外的其他软组织感染。尽管医学界不赞成，但坏死性筋膜炎的爆发有时在耸人听闻的媒体报道中被称为“快速坏疽”。

体征和症状

发烧、水肿和剧烈疼痛是可能的症状。早期识别具有挑战性，因为最初的皮肤变化类似于蜂窝织炎或脓肿。早期坏死性变化的患者通常皮肤和软组织硬化，以及肿胀超出皮肤变化范围。通常，红肿会扩散到周围健康组织。上面的皮肤可能看起来紧绷和有光泽。大疱形成、皮肤坏死前皮肤出血（由于血管血栓形成导致皮肤从红色变为紫色和黑色）、组织中存在气体以及皮肤感觉减退或消失（由于下层神经坏死）是更具坏死性变化的额外迹象（但在 7% 到 44% 的病例中出现在晚期）。坏死性筋膜炎的另一个迹象是，在抗生素治疗下，休克迅速发展。影响腹股沟的坏死性变化被称为福尼耶坏疽。

然而，患有免疫功能低下疾病的个体，如癌症、皮质类固醇使用、放射治疗、化疗、HIV/AIDS 或曾进行骨髓或器官移植的个体，可能不会表现出通常的症状。此外，坏死性疾病会使免疫功能低下个体的死亡风险增加一倍。因此，应对这类人群采取谨慎态度。

原因

风险因素

超过 70% 的病例存在以下至少一种临床情况：糖尿病、酗酒/吸毒/吸烟、恶性肿瘤、慢性全身性疾病和免疫抑制。有时，它会发生在总体状况看似正常的个体中，原因不明。

尽管坏死性筋膜炎可能影响身体的任何部位，但它最常影响生殖器、会阴和四肢。这些病例很少起源于胸部或腹部。最常见的感染原因是创伤，可能由静脉注射药物、胰岛素注射、动物或昆虫叮咬、皮肤导管置入或皮肤与内脏器官的瘘管引起。坏死性筋膜炎也可能因溃疡和脓肿等皮肤病而加重。输血已被认为是链球菌性咽炎患者感染传播的途径。生殖器和会阴感染（福尼耶坏疽）最常见的原因是结石、巴氏腺脓肿、创伤、手术和尿路感染。

保持适当的伤口卫生和清洁习惯可以降低伤口感染坏死性筋膜炎的几率。

细菌

根据侵入软组织的细菌种类，软组织坏死性感染可分为四组。Giuliano 及其同事于 1977 年首次引入了这种分类方案。

I 型感染

约 70-80% 的病例属于这种最常见的疾病类型。它是由多种细菌引起的，通常存在于腹股沟或腹部。不同类型的革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌、铜绿假单胞菌）、革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和肠球菌）以及厌氧菌（拟杆菌属和梭状芽孢杆菌属）通常是这种感染的原因。受影响的人群主要是老年人，并患有糖尿病、肥胖和免疫缺陷等疾病。此类感染通常不是由外伤引起的。它可能由先前存在肠穿孔、细菌易位或脓肿感染引起。梭状芽孢杆菌感染导致 10% 的 I 型感染。常与气性坏疽（有时称为肌坏死）相关的梭状芽孢杆菌属包括产气荚膜梭菌、败血梭菌和索德利梭菌。产气荚膜梭菌产生两种致命毒素：θ毒素和α毒素。α毒素引起的血小板聚集增加会阻塞血管，使重要器官缺氧。细菌可以在这种酸性、缺氧的环境中生长。当这些组织吸收α毒素时，它可以通过阻止白细胞从血管迁移到软组织中来破坏吞噬细胞功能。两种毒素结合后，有可能破坏血管中的红细胞，损害血管的结构完整性，并损害心脏功能。

此外，旁索德利梭菌能够产生两种主要毒素：一些菌株也能产生出血毒素 (TcsH)，所有已知的毒性菌株都能产生关键毒力成分致死毒素 (TcsL)。大型梭菌细胞毒素 (LCC) 家族包括 TcsL 和 TcsH。α毒素是一种成孔毒素，是败血梭菌的主要毒力因子；它与产气荚膜梭菌的α毒素不同。注射海洛因使用者通常有感染这些梭菌引起的肌坏死的风险。那些患有梭菌感染的人通常会在切口部位经历剧烈疼痛，通常会渗出浆液性血性分泌物——一种带有血清的恶臭血液混合物。在最初的损伤或感染后，休克可能会迅速扩散，如果达到休克状态，死亡的可能性大于 50%。另一种与类似快速病程相关的细菌感染是 A 组链球菌感染（主要是化脓性链球菌）。然而，其他细菌感染需要两天或更长时间才能出现症状。

II 型感染

20% 到 30% 的病例由这种疾病引起，主要影响四肢。链球菌，无论是单独还是与葡萄球菌感染结合，都主要参与其中。这两种细菌都可能迅速传播并引起中毒性休克综合征。链球菌产生的 M 蛋白作为一种超抗原，可引起强烈的全身免疫反应，但未能中和细菌抗原并引起休克。有受伤史的年轻健康个体更容易感染 II 型感染。

III 型感染

这种疾病是由皮肤破裂引起的，通常由海水中的创伤弧菌引起，这种情况很少见。与二型糖尿病类似，这种疾病可能会以不那么明显的皮肤变化进展。

IV 型感染

诊断

由于该疾病常以简单的浅表皮肤感染形式出现，因此早期诊断具有挑战性。尽管许多实验室和影像学技术可能提示坏死性筋膜炎，但没有任何一种技术可以完全排除它。当高度怀疑时，手术探查是诊断的金标准。如果存在任何不确定性，可以在受影响的组织上进行小切口，如果组织可以沿筋膜平面轻易用手指分离，则应进行彻底的清创。

医学影像

影像学在坏死性筋膜炎诊断中的应用有限。主要顾虑之一是影像学检查过程的时间滞后。尽管皮下气肿或皮下组织中的气体强烈提示坏死性改变，但X光平片不足以识别所有病例，因为除了梭状芽孢杆菌感染引起的坏死性皮肤感染外，通常不会出现皮下气肿。如果诊断仍不明确，磁共振成像 (MRI) 和计算机断层扫描 (CT) 等检查比传统X光平片更敏感。然而，MRI 和 CT 扫描的敏感性不足以完全排除坏死性改变。CT 扫描可以观察到筋膜增厚、水肿、皮下气体和脓肿形成。MRI 显示液体积聚、深筋膜受累、增厚或对比剂注射后增强时，应高度怀疑坏死性筋膜炎。另一方面，超声检查不足以检测坏死性筋膜炎，尽管它可以显示浅表脓肿的形成。MRI 可能比 CT 扫描多检测一些病例，CT 扫描可以识别约 80% 的病例。

评分系统

当白细胞计数大于 15,000 个/mm3 且血清钠水平小于 135 mmol/L 时，识别坏死性软组织感染的敏感性可达 90%。如果数字显示相反，则排除坏死性改变的可能性为 99%。为了评估坏死性筋膜炎的风险，正在开发许多评分方案；然而，最广泛使用的方案是由 Wong 等人在 2004 年创建的。它是一种坏死性筋膜炎实验室风险指标 (LRINEC) 评分，可用于根据风险对患有严重蜂窝织炎或脓肿症状的个体进行分层，以确定坏死性筋膜炎存在的可能性。它使用了六个实验室值：血红蛋白、钠、肌酐、C 反应蛋白、总白细胞计数和血糖。

治疗

坏死性筋膜炎治疗的基石是手术清创或切除受损组织。由于早期医疗干预通常是推断性的，因此一旦诊断出疾病，就需要立即给予抗生素。为了确定适当的抗生素覆盖范围，需要采集组织培养物（而不是伤口拭子），并根据结果调整抗生素。除了保持适当的血压和补充水分外，生命体征不稳定和尿量有限的患者需要得到护理。

手术

一旦诊断出坏死性软组织感染 (NSTI)，应立即进行积极的伤口清创。手术切口通常在硬化组织或硬结区域之外进行，以切除导致硬结的受损血管。尽管如此，为了随后用皮肤覆盖病变，蜂窝组织炎的软组织有时可以免于清创。为了切除更多坏死组织，可能需要进行不止一次手术。在某些情况下，如果 NSTI 影响肢体，截肢可能是最佳手术选择。伤口清创后应进行适当的敷料，以最大程度地减少软骨、骨骼和肌腱的暴露，防止这些组织干燥，并有助于愈合过程。

由于排泄物会使会阴区域不洁，并干扰愈合过程，因此对于会阴区域的坏死性感染（福尼耶坏疽），伤口清创和伤口护理可能具有挑战性。为了保持会阴区域伤口清洁，频繁更换敷料并结合粪便管理系统可能会有所帮助。有时可能需要进行结肠造口术，以转移排泄物并保持会阴区域切口清洁。

抗生素

NSTI 诊断后，通常会开始经验性抗生素治疗，然后转为培养物指导的抗生素治疗。NSTI 的经验性抗生素是广谱的，这意味着它们可以治疗厌氧菌、革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，包括 MRSA。

由于缺乏高质量的证据，比较氟喹诺酮类药物莫西沙星和青霉素类药物阿莫西林-克拉维酸的研究未能就治疗效果、持续时间或副作用得出明确结论。研究已经比较了这两种药物并评估了适当的治疗持续时间，范围从 7 到 21 天。

辅助治疗

高压氧

尽管对人类和动物的研究表明，组织中的高氧张力可以减轻水肿，促进成纤维细胞生长，增强白细胞杀伤能力，抑制细菌毒素释放，并提高抗生素疗效，但尚未发现高质量的试验来证实或反驳高压氧疗法在 NSTI 患者中的应用。

静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)

一项研究发现 IVIG 使用相关的严重副作用，包括急性肾损伤、过敏反应、无菌性脑膜炎综合征、溶血性贫血、血栓和可传播病原体。然而，在使用 IVIG 和安慰剂治疗 NSTIs 之间并未显示出明显差异。

AB 103

一项研究评估了一种名为 AB103 的新型免疫反应调节疗法的有效性。尽管该研究未发现这种药物对死亡率有差异，但数据质量差使得难以做出确切判断。

支持疗法

通常，为患者提供支持疗法至关重要，这通常包括静脉补液、伤口护理、预防血栓栓塞事件的抗凝剂、疼痛管理等。

流行病学

在美国，每年每 10 万人中约有 0.4 人患坏死性筋膜炎。在美国，每年约有 1,000 人患坏死性筋膜炎，但这个数字一直在上升。这可能是由于抗生素耐药性、细菌致病性增加，或对该疾病的认识提高，从而促使更多报告。在全球不同地区，其患病率高达每 10 万人中 1 人。

糖尿病或肥胖患者，以及免疫系统受损、酗酒或外周动脉疾病患者，坏死性筋膜炎的发病率更高。尽管如此，健康且无基础疾病的年轻人也可能患上这种疾病。由于非甾体抗炎药 (NSAID) 会抑制环氧化酶-1 和环氧化酶-2，而这两种酶对血栓素和前列腺素 E2 的产生至关重要，因此它们可能通过改变体内免疫反应来增加坏死性感染的发生率。有人认为前列腺素会引起疼痛、炎症和发烧。前列腺素 E2 合成的抑制导致软组织感染，这也会降低白细胞粘附和炎症反应。因此，免疫系统抵抗细菌入侵的能力会减弱。

结论

坏死性筋膜炎是一种快速进展的严重软组织感染。由于其高发病率和高死亡率，它需要早期医疗干预。这种可能致命的疾病通常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。它最初表现为受影响区域的非特异性疼痛、肿胀和红斑，但可能迅速进展为全身中毒、多器官衰竭和死亡。改善患者预后需要及时发现和诊断，这通常通过影像学、微生物学检查和临床检查来实现。治疗的基石是多模式策略，包括支持性护理以控制全身影响、广谱静脉抗生素以对抗多微生物感染以及快速手术清创以清除坏死组织。尽管其在治疗中的作用仍有争议，但辅助疗法，包括静脉免疫球蛋白和高压氧疗法，可能会改善康复。糖尿病、免疫抑制、近期创伤或手术以及其他危险因素会增加对这种致命疾病的易感性。通过采取预防措施，例如保持良好卫生习惯、及时就医处理伤口以及症状出现异常时立即就医，可以降低风险。尽管医疗护理有所改进，但坏死性筋膜炎的预后仍然不确定。高发病率，例如肢体丧失和功能障碍，凸显了进一步研究更好的治疗方法和早期诊断指标的必要性。向公众宣传坏死性筋膜炎的症状和紧迫性可能会加速医疗干预，并可能挽救生命。作为一种医疗紧急情况，坏死性筋膜炎需要快速、积极的治疗和细致的术后护理，以最大限度地提高生存率和康复率。这强调了多学科团队合作在管理这种致命且复杂感染中的至关重要的需求。