脑死亡

脑死亡是指脑功能永久性、不可逆的丧失，也意味着个体不自主生存机制的停止。它与持续性植物状态不同，后者是指人有意识，身体的一些功能仍在运作。它也不同于闭锁综合征，也不同于昏迷，因为昏迷时大脑和身体仍有部分运动和功能。通过鉴别诊断，医生可以区分所有这些疾病。

在许多地方，脑死亡被用作正式死亡的标志，但公众对其含义有不同的看法。大脑的不同部分可以在其他部分停止工作后继续工作，“脑死亡”一词已被用来描述各种情况。一本主要的医学参考资料称“脑死亡”与“脑实质死亡”相同，即大脑的死亡。然而，美国国家医学图书馆的医学主题词（MeSH）系统认为，“脑死亡”包括脑干。例如，一个脑实质死亡但脑干功能正常的人可能仍然能够自主呼吸，而在包括脑干死亡在内的全脑死亡中，只有生命支持设备才能维持呼吸。在一些国家，来自脑死亡者的器官可以在手术中取出，并捐献给有需要的人。

医学法律背景

在医学法和医学法医学中，当操作性死亡定义不同时，会有明确的后果。在法律和医学界，死亡通常被定义为不同生物过程的永久终结，如呼吸和心跳。随着医生在复苏无呼吸、无心跳或无生命迹象的人方面变得越来越熟练，他们需要一种新的死亡定义方法，这导致了法律上的问题。随着生命支持设备的普遍使用以及器官移植的可能性和需求的增加，这一点现在更为重要。

自20世纪60年代以来，所有拥有器官移植计划的国家都有关于如何决定一个人是否死亡的规定。1971年，芬兰成为欧洲第一个将脑死亡作为法律死亡意义（或标志）的国家。然而，在美国，堪萨斯州在芬兰之前就已经通过了一项类似的法律。

1968年，哈佛医学院的一个特设小组发表了一项研究，为永久性昏迷设定了标准。哈佛标准最终被用来定义现在所谓的“脑死亡”。在美国，自1976年卡伦·安·奎因兰（Karen Ann Quinlan）案后，州立法者开始接受脑死亡作为死亡的标志。1981年，一个总统委员会出版的《死亡的定义：确定死亡的医学、法律和伦理问题》一书，驳斥了“高级脑”死亡理论，转而支持“全脑”定义。现在已在39个州实施的《死亡确定统一法案》（Uniform Determination of Death Act）就是基于这项研究。在美国，“脑死亡”被法律界和医学界用作死亡的法律定义。这意味着，即使生命支持技术维持着身体的新陈代谢过程，一个人也可以被宣布为法律死亡。

1995年，英国皇家医师学院（Royal College of Physicians）发布了一份报告，其中表示他们不再相信1976年发布的测试足以确定脑死亡。相反，他们提出了一种新的死亡定义，即基于脑干功能永久丧失。这个新的定义，即意识的不可逆丧失和无法自主呼吸，以及1976年用于确定这种状态的测试（两者几乎相同），已被用作后续实践守则中器官移植死亡认证的基础。在这些发现是不可逆转的临床环境中，澳大利亚和新西兰重症监护协会（ANZICS）指出，“确定脑死亡需要无反应的昏迷、脑干反射的缺失以及呼吸中枢功能的缺失。”“必须有清晰的临床或神经影像学证据表明急性脑病变（如创伤性脑损伤、颅内出血或缺氧性脑病）与神经功能不可逆丧失相一致。”巴西联邦医学委员会于2017年更新了其规定，包括“要求患者满足特定的生理先决条件，并且医生在开始诊断脑死亡的程序和进行补充测试之前，要为患者提供最佳护理，以及需要对进行此诊断的医生进行专门培训。”

世界脑死亡项目（World Brain Death Project）是一个由专家组成的国际组织，于2020年发布了一项指南，该指南为确定成人和儿童脑死亡/神经学标准死亡（BD/DNC）的最低临床标准提供了建议，并对各种临床情况给出了明确的指示。

医学依据

在接受生命支持维持生命功能的脑死亡者身上，可能会发生自然运动。这被称为拉撒路氏征或拉撒路氏反射。这些运动是由活细胞引起的，但它们不是来自大脑或脑干。相反，这些细胞来自脊髓。有时，这些身体运动会让家属产生虚假的希望。

在体格检查时，脑死亡者没有任何脑功能迹象。这意味着他们对疼痛没有反应，也没有任何颅神经反应。反射包括瞳孔对光反应、眼头反应、角膜反射、冷热灌注试验无反应以及无自主呼吸。

脑死亡可能难以与某些其他医疗状况区分开来，例如巴比妥类药物过量、急性酒精中毒、镇静剂过量、体温过低、低血糖、昏迷或长期植物状态。一些昏迷的患者可以恢复到昏迷前的功能水平或接近该水平，而一些有严重、不可逆转神经功能障碍的患者即使在大脑皮层和脑干不再工作的情况下，仍然能够自主呼吸。脑畸形也是如此。

大脑的电活动可能会完全停止，或者下降到大多数仪器无法检测到的程度。因此，脑电图（EEG）会呈平坦状，尽管这在重度麻醉或心脏停止跳动时也可能发生。平坦的脑电图测试在美国仍被用于确认死亡，尽管并不强制要求。在英国，它不被认为有用，因为实践守则规定，无论在脑干以上区域发现任何持续的活动，都对死亡的诊断意义不大。

为确保脑死亡是永久性的，在诊断时通常需要非常谨慎。各种法律有不同的标准，但必须由两名不同的医生进行检查。测试必须显示脑功能（在英国称为脑干功能）的完全和不可逆丧失。这可能包括两次间隔24小时的等电位（平线）脑电图（在其他国家，如果功能障碍是由明确的物理创伤引起的，则无需等待这么长时间来验证其不可逆性，等待时间可能会更短）。如果诊断基于脑电图因素，患者应保持正常体温，且未服用任何可能减缓脑活动的药物。

此外，当放射性核素脑血流扫描显示颅内无血流时，还需考虑其他检测。例如，即使患者在72小时内可能因为短暂性脑水肿而出现假阳性结果，但随着时间的推移，情况可能会改善。

CT血管造影术既不是必需的，也不足以确定病因。

确诊性检查仅对1岁以下的儿童需要。儿童和成人可以选择是否接受检查。其他可能需要确诊性检查的情况包括严重的顔面创伤，这使得查找脑干反射变得困难；已存在的瞳孔异常；以及患有严重睡眠呼吸暂停和/或肺病的患者。可用于支持诊断的检查包括脑血管造影术、脑电图、经颅多普勒超声和脑闪烁造影术（锝-99m亚乙基亚胺）。脑血管造影术被认为是证明一个人死于脑损伤的最准确方法。

器官捐献者

尽管脑死亡诊断现在已被用作法律意义上的死亡证明，但它与所有人知道并同意的生物死亡有着很大的不同。如果在使用机械通气和其他生命支持措施维持脑死亡者的生命，其重要器官将继续工作。这为器官移植提供了最佳机会。

当使用机械通气来维持器官捐献者的生命，直到其器官可以移植给另一个人时，发现脑死亡的日期将被记录为捐献者的死亡日期。

在包括西班牙、芬兰、威尔士、葡萄牙和法国在内的许多国家，所有符合法律死亡定义的人自动成为器官捐献者。然而，在新加坡、西班牙、威尔士、法国、捷克共和国、波兰和葡萄牙，人们可以选择退出该系统。在其他地方，器官捐赠可能需要家属或近亲的许可。在申请新西兰、澳大利亚、英国（威尔士除外）和大多数美国州的驾驶执照时，会询问人们是否希望被列为器官捐献者。

在美国，如果一名患者即将死亡或已经死亡，医生必须通知器官获取组织（OPO），并维持患者生命，直到检查患者是否是合格的捐献者。OPO会查看死者是否已登记为捐献者，这是合法的同意。如果死者未登记为捐献者或未以其他方式（如在驾驶执照上）提供同意，OPO将向近亲请求授权。在器官被小心取出之前，患者将依靠呼吸机维持生命。如果患者在预立医疗指示中明确表示不希望接受人工通气或执行不复苏（DNR）指令，并且希望捐献器官，那么一些重要器官，如心脏和肺，可能无法保留。

人口统计

脑死亡是美国所有成人住院死亡的2%，儿童住院死亡的5%。2019年，美国一家对儿科重症监护室（PICU）进行的全国性调查发现，在PICU死亡的15,344名儿童中，有3,000多名死于脑部问题。“脑死亡评估并不经常进行，即使是在大型PICU中，”一项全国性研究指出。