透析定义

当一个人肾脏无法正常工作时，肾脏透析可以清除血液中多余的水分、溶质和毒素。“透析”一词源自希腊语“dialysis”，意为“溶解”；“dia”意为“通过”，“lysis”意为“松解或分裂”。肾脏替代治疗是描述这种治疗的术语。1943年，首次成功进行了透析手术。

急性肾损伤，也称为急性肾衰竭，是指肾功能快速、突然丧失，可能需要开始透析。慢性肾脏病，有时称为5期肾脏病，是指肾功能逐渐下降。当肌酐清除率降至每分钟10毫升以下，出现尿毒症，且肾小球滤过率为正常的10%至15%时，即达到5期慢性肾衰竭。

透析是急性肾损伤患者或等待肾移植者的临时解决方案。当移植既不被推荐也不可行时，它也作为永久解决方案。

在澳大利亚、加拿大、英国和美国，政府为符合条件的患者支付透析费用。

在研究实验室中，透析过程可以根据大小分离分子。利用这种技术，还可以平衡样本和溶液之间的缓冲液（有时称为“透析液”或“透析液”）。在实验室环境中，透析使用管状半透性硝酸纤维素或醋酸纤维素膜。

所需的尺寸分离决定了孔径大小，较大的孔径允许较大的分子通过膜。虽然溶剂、离子和缓冲液可以很容易地通过半透膜扩散，但较大的分子无法通过半透膜的缝隙。这可用于从复杂混合物中分离较大的蛋白质和分子，以纯化所需的蛋白质。

肾脏在维持健康方面起着至关重要的作用。肾脏能使身体的矿物质和水分保持平衡（钠、钾、氯、钙、磷、镁、硫酸盐）。身体无法通过呼吸排出的酸性代谢废物也通过肾脏排出。肾脏除了制造促红细胞生成素、骨化三醇和肾素外，还承担其他内分泌系统功能。促红细胞生成素影响红细胞生成，骨化三醇影响骨骼发育。由于透析不能恢复肾脏受损的内分泌功能，因此它是替代肾脏功能的糟糕治疗方法。通过超滤和扩散（废物清除），透析治疗可以替代其中一些功能（液体清除）。透析中使用高度纯净（有时称为“超纯”）水。

原则

在透析中，半透膜过滤流体并在其上传播溶质。扩散特性，即化学物质从高浓度区域向低浓度区域移动的倾向，由水中的化学物质证明。半透膜有两面：一面用于传递血液，另一面用于传递透析液，一种特殊的透析液。半透膜是一种具有不同大小孔隙的薄层材料。液体和小溶质可以穿过膜，但较大的物质（例如红细胞和大分子蛋白质）不能。

当血液进入肾脏时，肾小球通过分离较大的化学物质和较小的化学物质来复制肾脏的清洁过程。

两种主要的透析方法——血液透析和腹膜透析——去除血液中废物和多余水分的方式不同。通过将血液泵出体外，通过一个含有半透膜的外部过滤器（称为透析器）来清除血液中的废物和水分。透析液与血液同向流动，而血液则反向流动。由于血液和透析液反向流动，从而从血液中清除更多的尿素和肌酐。这改善了溶质在透析液和血液之间的浓度梯度。

为了在这个膜的一侧维持低浓度的有害溶质，透析液必须经常更换。通常存在于尿液中的溶质（钾、磷和尿素）在血液中浓度高但在透析液中浓度低或缺失是不受欢迎的。透析液中的矿物质浓度，如钾和钙，与正常血液中的浓度相当。透析液中的钠含量设定得略高于正常血液中的钠含量，以帮助钠吸收到血液中，并起到pH调节作用，纠正这些患者通常存在的碱中毒。

通常，肾脏科医生会根据患者的具体需求处方透析液的成分水平。

对于腹膜透析，它通过体内的循环清除废物和水分，腹膜被用作天然半透膜。一种称为透析液的特殊透析液通过将废物和多余的水从循环中移出并穿过腹膜来在腹腔中形成。

类型

血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过和肠道透析是四种主要和次要的透析形式，分别（次要）。

1. 血液透析

在血液透析中，通过将患者的血液泵入透析器的血舱，使其暴露于半透膜。透析器由数千根微小的中空合成纤维制成。膜是由纤维构成的半透结构。当水和废物在纤维外部移动时，它们在透析液和血液之间传递。然后，在净化后，血液被循环回体内。通过在透析膜上施加较高的静水压来实现超滤。为此，通常在透析器的透析液舱施加负压。

由于压差导致在标准的4小时治疗过程中，水和其他溶解的溶质从血液转移到透析液，可以清除额外的液体。在美国，血液透析通常每周在透析中心进行三次（由于美国的Medicare报销规定），但截至2005年，已有超过2500名美国人在家中更频繁地进行透析，治疗时间不等。研究表明，每周透析6至8小时，每周5至7次，可显著改善临床效果。

一项研究表明，这种血液透析，也称为夜间日常血液透析，可显著改善大小分子量的清除率，并减少磷结合剂的需求。家庭透析可以每天或每周更改时间表，使其成为一种灵活的治疗选择。这些频繁、长时间的治疗通常在家中进行，您在睡眠时进行。大多数研究支持更长的治疗时间和更频繁的预约的治疗优势。

2011年，有909,000例住院病例包括血液透析，使其成为美国医院最常见的治疗方法之一（每10,000人口有29例）。

2. 腹膜透析

在腹膜透析中，通过管子注入含有葡萄糖（透析液）的无菌溶液，注入围绕肠道的腹腔。在这种情况下，腹膜起到半透膜的作用。

这种交换每天发生四到五次；自动系统可以在夜间进行更频繁的交换周期。尽管腹膜透析的效率不如血液透析，但由于其持续时间长，在废物清除以及盐和水的去除方面可以与血液透析取得可比的结果。在许多情况下，患者在家中自行进行腹膜透析。因此，患者不必忍受每周多次去透析中心的单调生活。腹膜透析可以用很少或不使用专用设备来完成。

3. 血液滤过

血液透析和血液滤过是相似的治疗方法，但它们基于不同的原理。与透析一样，血液被泵入透析器或“血液滤过器”，而不是使用透析液。可渗透膜经历压力梯度，导致水快速通过。在此过程中，它会“拖拽”许多溶解的化学物质，包括一些血液透析无法有效去除的大分子量物质。在治疗过程中，为了补充从血液中流失的盐和水，“替代液”不断被添加到体外循环中。

4. 血液透析滤过

当肾脏功能不正常时，血液透析滤过（血液透析和血液滤过的组合）可以清除血液中的毒素。它也用于治疗急性肾损伤（AKI）。

肠道透析

在肠道透析中，可溶性纤维作为补充添加到食物中，例如阿拉伯胶纤维，被结肠细菌分解。由于细菌的生长，粪便排泄的氮水平升高。另一种方法是每四个小时摄入1至1.5升不可吸收的聚乙二醇或甘露醇溶液。

适应症

在开始血液滤过或透析之前，肾衰竭患者必须考虑几项因素。它们可以根据急性和慢性适应症进行分类。

抑郁症和肾衰竭的症状之间可能存在重叠。透析团队和患者必须能够进行开放沟通。通过开放沟通可以提高生活质量。如果透析团队了解患者的需求，他们可以提供更多选择。例如，他们可以调整透析类型，以便患者在家中更活跃，或者他们可能改变

3患者的饮食习惯，以避免产生不必要的废物。

1. 急性适应症

使用元音助记符“AEIOU”，以下是急性肾损伤患者透析的适应症

• 代谢性酸中毒引起的酸血症，当碳酸氢钠治疗不可行或可能导致液体过载时。
• 电解质异常，例如严重的高钾血症，特别是伴有AKI时。
• 中毒被定义为可透析化学物质的急性中毒。助记符 SLIME，代表水杨酸、锂、异丙醇、含镁的泻药和乙二醇，可用于记住这些化合物。
• 预计利尿剂治疗液体过载无效。
• 尿毒症的并发症，如心包炎、脑病或胃肠道出血。

2. 慢性适应症

当患者出现症状性肾功能损害且肾小球滤过率（GFR 15 mL/min）较低时，可能需要慢性透析。在1996年至2008年期间，开始透析时的估计GFR或eGFR有所增加。早期开始透析，定义为开始透析时估计GFR大于10 ml/min/1.732，似乎没有益处，甚至可能产生负面影响。观察性证据表明，来自大量透析患者登记的数据表明，过早开始透析可能很危险。根据加拿大最近发布的指南，患者应等到出现肾衰竭的明显迹象时才开始透析，这可能在GFR估计为5至9 ml/min/1.732时出现。

儿科透析

在过去20年中，儿童从技术进步和临床透析管理中受益匪浅。透析期间的癫痫发作现在已不常见，低血压事件也已很少见。慢性颈内静脉导管和瘘管穿刺的麻醉药膏有助于减轻疼痛和痛苦。使用无创设备测量患者的目标干重和通路流量，可以大大降低患者的发病率和医疗费用。接受慢性血液透析的儿童和青少年的死亡率与多种因素有关，包括营养、炎症、贫血和透析量。这强调了除了足够的血液透析治疗（由Kt/V确定）之外，还需要多模式干预策略。

为新生儿开发了新的低体外循环管路、生物相容性合成膜和小尺寸透析器。无论泵段尺寸如何，对于普通透析为6.4毫米，对于所有患者高通量透析为8.0毫米，动脉和静脉管路的长度均由最小长度和直径构成。专为儿科患者设计的管路体积在80至110毫升之间，专为成人患者设计的管路体积在130至224毫升之间。每台透析机制造商在设计其系统时都考虑了儿科透析。对于儿科患者，泵速应根据患者的产血能力减慢，并且应定期监测肝素剂量以防止凝块。18岁以下的患者不应接受高通量透析。

儿童血液透析必须根据每个患者的具体需求进行定制，并被视为一种“综合治疗”，并考虑到患者长期暴露于慢性肾衰竭治疗。与肾移植相比，透析仅被视为儿童的临时解决方案，因为它在教育和心理功能方面提供了最大的康复可能性。然而，为了保护他们未来的“心血管生命”，应对幼儿的长期慢性透析采用最高标准。可能需要更长的透析时间，使用表面积在0.2平方米至0.8平方米之间的合成高通量膜进行在线血液透析滤过，以及低体积但大泵血段的管路，以扩展“小分子尿素透析”这一非常有限的概念。

多个国家透析的经验

在英国

在英国，透析由英国国家医疗服务体系（NHS）提供。英格兰NHS是委托该服务的组织。该计划每年约有23,000名患者使用。对于需要前往透析中心的患者，通常会提供免费的交通服务。在“肾脏关怀英国”组织发起一项活动后，康沃尔临床委托小组决定为每月透析至少六次（至少三个月）或每周透析至少三次（至少三个月）的患者提供交通服务。最初，他们建议将此规定限制为没有特定医疗或财务需求的患者。根据一项英国研究，居家透析比医院透析更便宜。然而，英国有许多人出于各种原因选择在医院进行透析，包括日常社交互动。为了节省NHS的费用并减轻透析对人们社交和职业生活的不利影响，NHS可以鼓励患者在家中进行透析。

在美国

自1972年以来，美国所有美国人的保险费都已支付了移植和透析的费用。到2014年，有超过46万人接受治疗，相关费用占Medicare总预算的近6%。美国在工业化国家中透析护理的死亡率最高，肾脏病是全球第九大死因。接受肾移植的患者比例低于预期。一家新的营利性透析行业在政府支付政策变化后出现，并被指责造成了这些结果。一项1999年的研究声称，在营利性透析中心接受治疗的患者死亡率更高，并且比在非营利性机构接受治疗的患者更不可能被列入肾移植等待名单。这可能是因为肾移植消除了设施产生稳定收入的能力。保险业已对回扣以及慈善机构和服务提供者之间的不满意关系表示担忧。

在中国

中国政府为透析治疗提供财政支持。由于透析设施和医疗资源分布不均，难以覆盖所有需要透析治疗的人。在中国，每年有395,121名患者接受血液透析或腹膜透析。慢性肾脏病影响了中国10.8%的人口。为了满足国内慢性肾脏病患者的需求，中国政府正在努力增加腹膜透析的数量。

历史

第一个透析机由约翰霍普金斯医院的员工伦纳德·朗特里（Leonard Rowntree）和约翰·阿贝尔（John Abel）于1913年创造。他们在动物身上进行了试验，并取得了巨大成功。1943年，在荷兰被德国占领期间，荷兰医生威廉·约翰·科尔夫（Willem Johan Kolff）制造了第一个功能性透析器。由于资源匮乏，科尔夫不得不因陋就简，利用当时现有的材料，包括洗衣机、汽水罐和香肠套，制造了第一台机器。在接下来的两年（1944-1955年）里，科尔夫试图使用他的设备治疗16名急性肾衰竭患者，但治疗失败了。然后，在1945年，一名67岁的妇女在昏迷11小时后，使用透析器进行了血液透析并恢复了意识；她又活了七年，然后因无关疾病去世；她是第一位接受有效透析治疗的患者。1945年，多伦多大学的戈登·默里（Gordon Murray）独立研制了一台透析装置。默里的机器使用固定的平板，这比科尔夫的旋转滚筒更符合现代设计。与科尔夫一样，默里也看到了急性肾衰竭患者的早期治疗效果。隆德大学的尼尔斯·阿尔瓦尔（Nils Alwall）在瑞典通过将科尔夫的透析机装入不锈钢罐中进行了改进。第一个血液透析装置通过对外罐施加负压来排出液体，从而非常有用。1946年9月3日，阿尔瓦尔治疗了他的第一位急性肾衰竭患者。

结论

此次会议的一个主要主题是，需要提供更个性化或定制化的护理，而不是“一刀切”的透析方法。现在人们认识到，设定和实现以患者为中心的目标是透析护理的关键方面。为此，需要使用患者和提供者的工具，并使患者、护理人员、医疗专业人员、监管机构和支付者的目标和激励措施保持一致。会议与会者承认，任何关于转向以患者为中心、以目标为导向的透析的建议都预设了目前提供的透析的任何系统都可以被改变。当然，在世界某些地区改变现有结构的潜在能力可能受到限制。