护理过程定义

Ida Jean Orlando 于 1958 年开始在当今的护理工作中创建护理方法。奥兰多的观点认为，患者的行为会引发护理过程。护士可以通过分析和诊断行为来确定患者的需求。

护理过程的五个要素通过包含批判性思维、以患者为中心的治疗方法、目标导向的活动、循证实践（EBP）建议以及护理直觉等基本概念，为以患者为中心的护理提供系统性计划。ADPIE 代表评估、诊断、规划、实施和评价。

护理过程中会发生什么？

护理过程的定义是一种系统、合乎逻辑的计划策略，它能引导所有护理行动以提供全面、以患者为中心的护理。护理过程，一种科学推理的形式，要求护士运用批判性思维为患者提供最佳护理。

护理过程有哪些益处？

护理过程包含以下目标：

• 确定患者当前的健康状况以及未来可能出现的任何治疗需求（通过评估）。
• 制定解决已确定需求的策略。
• 提供专业的护理治疗以满足这些需求。
• 在实施最佳的护理研究（ANA，2010）时，提高人类的功能和对健康与疾病的反应。
• 当护理要求得到妥善实施时，可以保护护士免受与护理相关的法律问题的影响。
• 支持护士有条理、系统地执行其专业工作。
• 创建包含患者健康状况、健康问题、对疾病的反应以及处理医疗保健需求能力信息的数据库。

护理过程的方面

以下方面使护理过程独一无二：

1) 以患者为中心

根据独特的护理方法，在提供护理时必须尊重和考虑患者的需求、偏好和价值观。护士通过维护患者知情决策的权利和支持以患者为中心的医疗保健参与，充当患者的倡导者。

2) 人际关系

护理过程是治疗过程的基础，它允许护士和患者作为独立的个体相互尊重，并从他们的互动中受益。它包括护士和患者之间的互动，以实现共同的目标。

3) 协作

护理过程鼓励开放的沟通、相互尊重和协作决策，以在护理和跨专业团队中提供一流的患者护理。

4) 既循环又动态

护理过程的每个步骤都以动态、循环的方式与其他步骤相互作用并受到影响。

5) 需要批判性思维

护士必须运用批判性思维这一关键技能，以识别患者的问题并执行能够带来良好护理结果的补救措施。

护理过程的步骤

护理过程包括评估、诊断、规划、实施和评价。缩略语 ADPIE 便于记忆护理过程的步骤。护士必须一步一步地遵循该过程。然而，随着经验的积累和批判性思维能力的发展，人们学会如何在护理过程的各个阶段之间进行切换。

护理过程包含重叠的、持续的子过程，而不是独立的程序。护士不仅理解护理诊断及其定义，而且还传播关于诊断的区分特征和行为、所选护理诊断的促成因素以及适合治疗这些诊断的疗法的知识。

1. 评估：根据评估，有哪些可用数据？

评估是护理过程的第一步。收集、整理、核实和记录患者的健康状况。可以通过多种方式收集这些信息。护士需要对患者的健康问题以及生理、心理和情感状态进行首次评估。

还应将患者对健康状况或疾病的反应以及他们处理医疗治疗的能力输入数据库。由于评估依赖于批判性思维能力，因此需要对以概念为重点的课程进行更改。

A. 收集信息

获取患者状况信息的实践称为数据收集。在获取数据以确保获得所有重要的消费者信息时，该过程必须耗时且持续。

B. 数据类型

数据可以是口头的或非口头的，但通常属于两种类型之一：客观数据或主观数据。

C. 客观数据或体征

以下是一些客观数据的例子：生命体征、摄入量与排出量、身高体重、体温、脉搏、呼吸频率、血压、哭泣、肺部听诊、腹部肿胀、水肿、肤色以及出汗。它们是可以通过感官（如视觉、触觉、嗅觉或听觉）获得的清晰、量化的具体事实，与预定的标准相比。

D. 关于个人的细节或症状

患者分享的情感、感知、想法、感觉或担忧，包括他们的态度、信念和价值观，以及他们如何看待自己的健康问题和生活事件，都被视为主观数据。

E. 口头数据

口头数据包括口头或书面信息，例如客户或二次来源的陈述。为了识别口头数据的问题，例如口齿不清、语气、攻击性、焦虑、找不到合适的词语以及思维奔逸，护士必须具备良好的倾听技巧。

F. 非口头数据

患者的肢体语言、整体外观、面部表情、手势、眼神交流和着装是非口头数据或可观察行为的例子，它们在不说话的情况下传达信息。

由于一个人的肢体语言可能无法反映其真实想法或感受，因此非口头信息有时可能比口头信息更有用。非口头数据收集和分析可以支持口头数据收集工作，并提供对患者真实情感的理解。

G. 数据来源

数据可能来自初级、次级或三级来源。患者是信息的主要来源，而次级来源包括患者的亲属、父母、其他医疗保健提供者、记录和报告、实验室和诊断。

H. 主要来源

客户是唯一能够提供主观数据的个人，并且是唯一的关键数据来源。主要信息是患者告诉医务人员或向医务人员披露的一切。

I. 次要来源

次要数据是指来自患者以外的来源的信息，但包含在患者的信息中。在患者无法为自己说话，并且缺乏知识和意识的情况下，来自家庭成员或亲密朋友的信息被视为次要数据来源。次要数据来源包括患者的记录以及来自其他护士或医疗保健专业人员的评估信息。

J. 三级来源

三级信息来源是指来自与客户无关的来源的信息。三级数据的例子包括教科书、医学和护理出版物、药物手册、调查以及政策和程序手册中的信息。

数据收集方法

数据收集的三种基本技术是体格检查、健康访谈和观察。

A. 医疗访谈

访谈是获取关键信息最常见的方法。访谈是指为了获取或提供信息、识别共同关注的问题、评估变化、传授知识、提供支持或提供咨询或治疗而进行的讨论或有目的的沟通。

护理健康史，作为护士入职评估的一部分，是访谈的一个例子。在这个护理过程阶段必须建立融洽关系，因为患者的参与通常最为密集。

B. 视觉检查

除了进行访谈外，护士还将进行体格检查、查阅患者病史、询问家族史并进行一般性观察以收集评估数据。通过有效的体格检查，可以为后续做出准确的诊断、更好的计划、更好的行动和更好的评价。

C. 观察

五种感官（看、摸、听、闻、尝）被用作观察的一部分，这是一种评估方法，用于收集有关客户的数据。该数据涉及客户的环境、主要关系、功能和外观。尽管护士主要通过视觉进行检查，但在仔细观察过程中会用到大多数感官，包括嗅觉、听诊肺部和心脏声音、触诊脉搏以及感知其他可感知的皮肤变形。

D. 数据验证

验证是确认数据准确性和真实性的过程。通过“二次检查”，一种用于验证观察的方法，护士可以执行以下任务：

1) 确保评估数据的准确性、完整性和二次检查。

例如，一位没有高血压病史的客户在护士进行正常检查时测量值为 210/96 毫米汞柱。护士应重新测量血压，并在必要时使用其他设备来确认读数或让其他人进行检查以证实结果。

2) 验证所有相关准确和主观数据的有效性和准确性。

例如，有必要将客户“感觉热”的感觉与体温读数进行比较。

3) 确保护士在没有足够证据支持的情况下不做出结论。

在阅读了与衰老相关的身体变化之后，护士才认为老年客户舌下的小的、紫色的或蓝黑色的肿块是不正常的。

4) 获取可能尚未注意到的额外信息。

例如，护士正在询问客户 34 岁的处方药或非处方药过敏史。如果他服用这种药物会发生什么？

5) 区分线索和推断

患者的陈述以及护士可以看见、听见、感觉、闻到或测量的东西都是线索，护士可以立即将其作为主观或客观信息观察到。然而，护士的解释或结论，称为推断，是基于证据的。例如，护士可能会根据切口红、热、肿胀的迹象推断其已感染。

数据记录

一旦所有相关数据都已获取，就可以记录和组织数据。良好的记录保存至关重要，以确保所有获得的信息都已被记录、解释，并可供医疗团队用于评估。

2. 诊断

诊断性护理是护理过程的第二阶段。护士将评估所有信息，以确定患者的状况和需求。数据分析、健康问题、风险和优势的识别，以及关于患者可能存在或已有的健康问题的诊断性陈述的制定，都是诊断过程的一部分。有时，患者可能会得到多个诊断。当护士的诊断是基于临床判断时，规划和执行患者护理会变得更容易。

3. 规划

规划是护理过程的第三步。它为护士干预提供了方向。一旦患者、主管医生和护士就诊断达成一致；护士将制定一个治疗方案，同时考虑短期和长期目标。每个问题都致力于一个具体、可量化的目标，并有预期的有益结果。

根据循证实践（EBP）的原则，在规划阶段制定直接影响患者护理的目标和结果。

这些针对患者的目标以及它们的实现有助于确保良好的结果。护理计划在此目标实现阶段至关重要。护理计划根据个人的具体需求提供个性化护理的指导。治疗计划的制定受到整体疾病和任何其他医疗状况的影响。治疗计划可改善整个医疗保健系统中的治疗协调、文件记录、付款和持续护理。

1) 规划的不同形式

患者的初始反应触发了规划的开始，并且一直持续到护士与患者的联系中断，最好是在患者出院时。

2) 初步规划

进行入院评估的护士开始规划过程。同一位护士通常会制定初步的详细治疗计划。

3) 持续规划

每一位照顾患者的护士都参与持续规划。护士可以通过获取更多关于患者对治疗反应的数据来进一步个性化初始治疗计划。在一个班次开始时，也会启动一个持续的护理计划。持续规划使护士能够：

• 检查患者的健康状况是否已发生变化
• 在班次中为患者确定优先事项
• 选择在班次中要关注的问题。
• 与护士合作，以确保一次与患者的互动可以解决多个问题。

4) 出院规划

出院规划是预期和准备出院后义务的过程。护士必须完成以下任务以确保连续护理：

• 当患者住院时，就应开始规划其出院事宜。
• 让客户、家庭成员或其他支持者参与规划过程。
• 与其他医疗专家合作，满足患者的生物心理社会、文化和精神需求。

5) 规划护理计划

经批准的护理计划（NCP）方法正确地确定了当前需求并认识到未来的需求或担忧。护理计划可改善护士、患者及其他医疗服务提供者之间的沟通，以实现医疗保健目标。为了保持高质量和一致性的患者护理，护士护理规划是必需的。

4. 实现

护士在护理过程的实施阶段执行治疗计划。它包括采取行动、执行行为和完成护理计划中定义的护理干预。医务人员通常会先提供任何必要的医疗护理。

干预措施应侧重于实现每个患者特有的现实结果。根据护理计划，需要进行直接患者护理或必要的医疗程序，例如药物管理。此外，它还包括建议患者或联系患者进行随访，以及对患者进行持续健康护理的教育和咨询。

护理干预分类系统（NIC）

为了给患者提供正确的治疗，护士可以根据护理干预分类系统使用 550 多个护理干预标签中的一个。这些干预措施被分组到七个类别或分组中。

行为护理干预

这些医疗程序旨在帮助人们变得更具社会责任感。相比之下，行为疗法侧重于患者的行为，而期望这些行为能够得到改善。行为护理干预的几个例子包括：

• 支持放松和减轻压力的方法
• 帮助希望戒烟的吸烟者
• 让患者参与任何形式的体育活动，例如散步，可以减轻他们的激动、敌意和愤怒情绪。

社区护理干预

这些举措展示了促进积极行为改变的社区范围策略。除了主要关注个人作为变革的推动者之外，社区干预者还意识到可能影响个人实现最佳健康能力的各种外部因素，例如：

• 为孕妇建立教育计划
• 鼓励人们健康饮食和锻炼
• 组织乳腺癌研究慈善活动。
• 艾滋病教育和减少暴力项目

家庭护理干预

• 患者的所有家庭成员都受到这些治疗的影响。
• 当一名家庭成员被诊断患上传染病时，应实施以家庭为中心的策略，以尽量减少疾病传播的风险。
• 教育患者家属如何照顾患者
• 支持母乳喂养的母亲喂养新生儿

卫生系统护理干预

为了使医疗机构对所有患者和工作人员安全，采取了以下措施：

• 他们正在制定策略，以降低患者在住院期间感染的风险。
• 确保患者处于安全舒适的环境中，例如，通过在床上重新定位他们以避免压疮

生理护理干预

这些医疗程序确保患者的生理需求得到满足，并且他们身体健康。这些护理干预分为两类：

1) 基本护理和 2) 复杂护理。

1) 基本护理

从喂食到卫生援助的动手活动被认为是影响患者身体健康的基本干预措施。

2) 复杂护理

为脱水的患者输液插入静脉输液管是一种更复杂的生理护理干预。

安全护理干预

采取以下措施以保护患者并避免伤害：

• 告知患者如果他们无法安全自主地移动，如何获得帮助
• 指导如何正确使用淋浴器或助行器、拐杖等辅助设备。

护理实施技能

为了正确执行护理计划，护士需要认知、人际和技术技能。

1) 认知技能

认知能力包括解决问题、判断、批判性分析、临床推理和创造力，在提供客户护理之前，认知技能，通常称为智力技能，需要获取基本信息，例如基础科学的知识以及护理实践背后的逻辑。

2) 人际交往能力

人际交往能力是指思考、行动和与他人交往的能力。护士与患者及其他医疗团队成员沟通的能力常常是护理干预成功的决定因素。

3) 技术技能

技术技能包括有意识的“动手”能力，如更换无菌敷料、给患者注射、操作设备、包扎、移动、举起和重新定位患者。所有这些任务都需要高效、安全地完成。

实施流程

以下通常涉及实施过程：

1) 重新评估患者

在实施干预措施之前，护士必须重新评估患者，以确定干预措施是否仍然必要。即使护理计划上列有医嘱，患者的状况也可能发生了变化。

2) 确定护士是否需要帮助

非注册护士的医疗团队成员也可以执行其他护理职责或活动。除了执业护士和注册护士（LPN/LVN）等认证医疗专业人员外，该团队还可能包括无执照辅助人员（UAP）和护理员。在执行护理干预时，例如重新定位患者或扶动不稳定的肥胖患者，护士可能需要帮助。

3) 将护理干预措施付诸实践

除了对科学、护理理论、护理实践以及护理干预的伦理和法律含义有扎实的理解外，护士还必须具备安全执行治疗所需的精神运动技能。

护士需要向患者描述、解释并明确说明将要执行哪些干预措施、可能预期到什么感觉、要求患者做什么以及预期结果是什么。在提供护理时，护士会执行可能独立、依赖或相互依赖的任务。

护理干预的类别

根据参与患者护理的医疗服务提供者的职能，护理干预分为三类：

1) 个性化护理干预

在其他医务人员的帮助或支持下，注册护士可以执行单边程序，例如：

2) 正常护士职责，如生命体征检查

告知患者处方重要性，以便他们按指示服用

3) 依赖性护理干预

护士必须启动依赖性干预。医生或其他医疗专家必须为某些任务提供指导或监督，例如：

• 开具新药物
• 插入和取出导尿管
• 供应饮食
• 对伤口或膀胱进行冲洗

4) 协作护理干预

护士参与协作或相互依赖的干预，这些干预涉及跨学科团队成员。

• 在某些情况下，例如手术后，患者的康复计划可能需要物理治疗师或职业治疗师的治疗，以及医生开的处方药。护士也可能需要协助患者进食。
• 患者的医生可能会给他们推荐特定的饮食。护士解释说，营养建议是患者治疗计划的一部分。护士会呼叫机构的营养师以进一步帮助患者。

5. 评价

成功的患者结局在很大程度上取决于护理过程的这个最后阶段，评价是护理过程的第五阶段。在执行了每一次护理干预活动后，团队现在通过回顾过去所做的事情来评估哪些有效，哪些无效。

医疗保健从业人员每次进行干预或提供治疗时都必须重新评估或审查，以确保期望的结果。可能的三种患者结局可分为三类：健康改善、稳定和恶化。

1) 评价过程

为了确定护理计划是成功还是失败，有必要收集数据，将其与目标结果进行比较，分析患者的反应，继续、修改或终止护理计划，并规划未来的护理。

2) 数据收集

护士收集信息，以便能够对是否已实现目标做出判断。收集客观和主观数据通常很重要。数据必须清晰、准确地书写，以便使评估过程的下一步更容易。

3) 将数据与期望结果进行比较

在确定预期结果是否已实现或部分实现时，将根据护理计划中规定的目标和目的来评估客户的进展。

• 当获得了短期结果但未达到长期目标，或者期望目标仅部分实现时，目标仅部分满足。
• 目标仍未实现。
• 当患者的反应反映了预期结果时，目标已实现。

4) 分析患者对护理干预的反应

还必须确定护理行动对结果的影响，包括是否成功完成。

5) 确定影响成功或失败的因素

必须收集更多信息以确定计划是否成功。各种情况都可能影响目标的实现。例如，客户的家人可能支持也可能不支持，客户可能愿意参与也可能不愿意参与这些活动。

6) 护理计划：继续、修改或终止

护理是一个动态的、循环的过程。如果目标未实现，护理过程将从第一步开始。根据患者的整体状况，可能需要定期重新评估和修改以保持相关性。根据新的审查结果，治疗计划可能需要进行更改。问题可能会出现或演变。当客户达到现有目标时，就会设定新目标。如果目标未实现，护士必须评估原因并建议修改护理计划。

7) 出院规划

将患者从一个护理级别转移到另一个级别的过程称为出院规划。出院计划是患者准备在家独立生活或在医疗机构外接受持续护理时的个性化说明。

出院计划的主要目标是通过确保连续护理并安排其他医疗服务提供者或患者家属的持续医疗关注来提高患者的生活质量。