医院感染定义

医院感染，也称为医疗相关感染（HAI），是指在接受医疗护理过程中获得，入院时不存在的疾病。 它们可能出现在各种环境中，包括医院、长期护理机构和门诊环境，也可能在出院后出现。HAI还可能涉及影响医护人员的职业感染。

当病原体感染易感患者宿主时，就会发生感染。在现代医疗保健中，这些感染与侵入性治疗和手术，以及留置医疗器械和假体器械有关。HAI的病因由感染源或类型以及致病病原体决定，病原体可以是细菌、病毒或真菌。

HAI是医疗保健中最常见的损害患者安全的不良事件。它们给个人、家庭和医疗系统带来沉重的经济负担，同时显著增加发病率、死亡率和经济成本。HAI的另一个问题是多重耐药微生物的增长。欧盟/欧洲经济区所有住院患者中有6.5%患有HAI，美国所有住院患者中有3.2%患有HAI，全球患病率可能远高于此。

由于没有HAI监测系统，全球HAI的发生频率尚不清楚。然而，感染预防和控制计划一直致力于监测系统和感染控制技术的发展。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的可靠资料，现代医疗保健中使用的许多侵入性治疗和技术可以帮助传播感染。这些方法和工具包括：

• 呼吸机
• 导管
• 手术
• 假体植入物
• 植入式医疗设备

医院感染的类型

导致感染的细菌来源广泛，形式多样。根据疾病控制与预防中心的数据，医院感染有几种不同的形式：

• 导管相关泌尿道感染 (CAUTI)
• 呼吸机相关肺炎 (VAP)
• 中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI)
• 手术部位感染 (SSI)

其他医院感染或HAIs包括非呼吸机相关医院获得性肺炎（NV-HAP）、胃肠炎（包括艰难梭菌）、不与中心导管使用相关的其他原发性血流感染，以及不与导管使用相关的其他泌尿道感染。耳、鼻、喉、下呼吸道（包括支气管炎、气管支气管炎、细支气管炎、气管炎、肺脓肿或脓胸，无肺炎证据）、皮肤和软组织、心血管、骨关节、中枢神经系统和生殖道感染是HAI的其他分类方式。

2015年在美国进行的一项点流行率调查显示，急性医院环境中最常见的HAI是肺炎，其次是胃肠道感染、SSI、上述其他系统感染、血流感染和泌尿道感染。这些类型感染的流行率与2011年的点流行率调查有所不同，2011年调查显示肺炎（21.8%）和SSI（21.8%）最常见，其次是胃肠道（17.1%）、泌尿道（12.9%）、血流（9.9%）和其他感染。有趣的是，这项研究表明，NV-HAP是急性医疗环境中HAI最常见的类型，这与欧洲进行的研究一致。

致病微生物

细菌、病毒和真菌是引起医院感染的病原体。特定细菌具有独特的特性，有利于在易感宿主中引起特定类型的疾病。根据医疗机构的位置、环境和患者群体，不同的微生物具有不同的流行率。最常见的感染通常是细菌，其次是真菌和病毒。

细菌

细菌可能来自外源性或内源性来源，作为天然菌群的一部分。当宿主免疫系统功能受损时，会发生机会性细菌感染。常见的革兰氏阳性菌包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属和肠球菌属（例如，粪肠球菌、屎肠球菌）。

在美国医院中，报告的病原体感染（15%）大部分是由艰难梭菌引起的，这是与HAI最常相关的病原体。常见的革兰氏阴性菌包括肠杆菌科成员，如肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌和肠杆菌属，以及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和洋葱伯克霍尔德氏菌。鲍曼不动杆菌由于其固有的多重耐药特性，在重症监护环境中与高死亡率相关。

多重耐药菌常见于HAI，并与显著死亡率相关。一项研究发现，大约20%的所有报告病原体都表现出多重耐药模式。臭名昭著的病原体包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素中介金黄色葡萄球菌（VISA）和万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）、具有超广谱头孢菌素耐药性（与超广谱β-内酰胺酶（ESBL）产生一致）的肠杆菌科、万古霉素耐药肠球菌（VRE）、碳青霉烯耐药肠杆菌科和不动杆菌属，以及多重耐药铜绿假单胞菌。

真菌

在免疫功能低下的个体和那些有留置装置（如中心静脉导管或导尿管）的个体中，真菌通常与机会性感染相关。在HAI病例中发现的最常见的真菌是念珠菌属的成员，包括白色念珠菌、近平滑念珠菌和光滑念珠菌。

由于其诊断困难和治疗失败率高，耳念珠菌作为一种迅速传播的多重耐药生物，具有显著的发病率和死亡率，构成重大威胁。在所有HAI类型中，念珠菌属是第四大常见病原体。在医院建设的区域，烟曲霉可能通过环境污染通过空气传播。但主要来源可能是患病的住院患者。

病毒

病毒病原体占所有HAI病原体的1-5%，但病毒感染是最不常见的。不安全的针头操作与医疗环境中获得的人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎和丙型肝炎相关。全球5.4%的HIV感染与医疗保健相关，通常发生在发展中国家。还发现以下病毒病原体：流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒和巨细胞病毒。

流行病学

世界各地有许多人受到医院感染的影响，这增加了死亡率，并对医疗系统造成负面成本影响。尽管由于缺乏可靠数据和监测系统，医疗相关感染（HAI）的真实全球负担仍不清楚，但欧洲和美国的流行病学研究显示，监测计划的结果相当一致。因此，大多数流行病学研究都起源于美国和欧洲。

在欧洲医院中，至少一次HAI的发生率因护理环境类型而异：初级保健医院为4.4%，三级保健医院为7.1%，重症监护室为19.2%，长期护理机构为3.7%。在欧盟的急诊室和长期医疗机构中，每年约有890万起不同的HAI事件发生。1995年欧洲重症监护感染流行率（EPIC）研究发现，重症监护室获得性感染的流行率为20.6%。

根据2015年的一项调查，美国住院患者中HAI的发生率为3.2%，远低于2011年一项研究中发现的4%。同一项研究显示，在美国医疗机构的所有HAI中，36.4%与重症监护环境相关，57.5%与病房或育婴室环境相关，6.1%与降级或专科护理单位或混合急性护理环境（不同级别的急性护理）相关。

根据之前的一项研究，高危新生儿育婴室、非重症监护室成人和儿童、ICU患者以及健康婴儿育婴室中HAI的获得率最高。2015年，美国医院报告了687,200例HAI病例，影响了633,300名患者。与2002年的估计（美国医院每年HAI数量为170万）相比，这些数字令人鼓舞。

HAI在贫困国家似乎更为普遍。根据对发展中国家数据的汇总回顾，HAI的流行率为15.5%，其中大部分病例发生在重症监护环境中的新生儿感染和呼吸机相关肺炎（VAP）。在东南亚国家，一项关于HAI的系统评价表明，总发生率为9.1%。

传播途径

与医疗相关感染（HAI）相关的病原体可能通过不同的传播途径传播。接触是感染最常见的传播方式，当微生物通过直接或间接接触传播时。多重耐药菌（包括MRSA、产ESBL革兰氏阴性菌、VRE）、艰难梭菌和轮状病毒是常通过接触传播的细菌。当细菌通过大飞沫（大于5微米）从呼吸系统传播，传播距离小于3英尺时，可能发生飞沫传播。

脑膜炎奈瑟菌、百日咳杆菌和流感是几种通过飞沫传播的传染性微生物。空气传播是指微生物通过小于5微米的飞沫从呼吸系统进行长距离传播。新型SARS-COV-2病毒、水痘病毒、结核病和麻疹都可以通过空气传播。

中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI)

CLABSI是HAI中最可预防的形式，它是在中心静脉导管（CVC）的情况下发生的。在美国，24%的非ICU患者和55%的重症监护病房患者受到CVC的影响。在大多数情况下，CLABSI发生在皮肤表面细菌沿导管外部传播并进入血管部分时。CLABSI也可能由于血行播散、CVC在插入或操作过程中受到污染，或两者兼有而发生。

宿主和导管变量可被归类为CLABSI风险因素。宿主因素的例子包括长期疾病、中性粒细胞减少、营养不良、肠外营养、极端年龄和骨髓移植等免疫功能低下的情况。

导管变量包括导管插入前的住院时间、导管插入本身的持续时间、CVC的数量、腔室数量、导管材料、插入的紧急性以及无菌屏障的缺失或无菌技术的破坏。一些人质疑股静脉CVC是否比锁骨下或颈内静脉位置的CLABSI风险更高。

导管相关泌尿道感染 (CAUTI)

留置导尿管，可能因各种医疗原因植入，可能导致CAUTI，即导管相关泌尿道感染。在美国，15%到25%的住院患者正在使用导尿管。CAUTI可以是管外或管内的。通过导管管外表面进入膀胱，通过尿道口进入的细菌被称为管外感染。当存在尿潴留时，通常由引流受阻或受污染导管管腔侧的逆行感染引起，会发生管内感染。

导管插入时间是CAUTI的主要风险因素。另一个可以改变的风险因素是遵守手术或插入方案，例如使用无菌技术。女性、截瘫、脑血管疾病、高龄、糖尿病、过去一年有UTI病史以及90天内近期使用抗生素是增加风险的患者特征。

皮肤和软组织感染 (SSI)

2-5%的接受手术的患者会发生SSI，通常在手术后30天或90天内出现。SSI的类型由感染的深度和位置决定：浅表SSI仅涉及皮肤和皮下组织；深部SSI影响肌肉或筋膜；器官或空间特异性SSI存在于手术解剖区域。根据手术部位，患者的皮肤、胃肠系统和女性阴道道可作为感染手术部位的健康菌群的储存库。

与手术相关的风险因素包括手术时间、伤口类型、手术期间体温过低和血容量不足、低氧血症、需要多次干预或手术、需要输血以及植入的假体类型。手术时间是最重要的风险因素，因为时间越长，受污染的组织暴露在环境中的可能性越大。

另一个需要考虑的关键因素是伤口等级；清洁伤口的风险低于污染、感染或清洁污染的伤口。伤口引流、伤口卫生差和术后住院时间是术后风险因素。免疫抑制、吸烟、肥胖、高血糖、营养不良、关节病和年龄增长都是患者特有的风险因素。

肺炎

医院获得性肺炎是指入院48小时后出现的肺炎。呼吸机相关肺炎发生在气管插管后48小时。VAP影响5%到15%的机械通气患者。患者通过吸入、吸入污染气溶胶、细菌易位和血行播散感染HAP。肺炎克雷伯菌和肺炎

链球菌属、肠杆菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、念珠菌属、产酸克雷伯菌和肺炎常与HAP和VAP相关。在VAP中，常见发现多重耐药菌。宿主易感性受局部和全身因素影响，包括70岁以上、免疫抑制、中性粒细胞减少、吞咽困难和近期腹部或胸部手术。局部因素包括潜在肺部疾病。